PICC E MIDLINE

PICC E MIDLINE

L’utilizzo del catetere venoso centrale inserito perifericamente PICC ha conosciuto un notevole incremento, essendo considerato un metodo sicuro per la somministrazione a lungo termine di antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale, sia in ambito ospedaliero che per le cure domiciliari.

Il PICC è un sistema venoso centrale inserito per via periferica, destinato ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, per un periodo di tempo di norma compreso tra 1 settimana e 3mesi. E’ costituito di materiali ad alta biocompatibilità, silicone o poliuretano di ultima generazione, della lunghezza di 40-60 cm, di calibro compreso fra 16 e 25 G ovvero 2 e 5Fr.

Il suo posizionamento avviene mediante guida ecografia, che consente la localizzazione di vene periferiche non visibili né palpabili e la riduzione di complicanze legate all’impianto.Il catetere viene inserito in una vena del braccio (v. basilica, vv. brachiali o v. cefalica)e, attraverso questa la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro.

Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC), inseriti in succlavia e giugulare, ma rispetto a questi, presenta i seguenti vantaggi:

  • evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione, tipico della puntura venosa centrale diretta (es. emo-pneumotorace)
  • basso rischio di complicanze batteriemiche;
  • minor rischio di trombosi venosa centrale;
  • può essere posizionato da personale medico o infermieristico adeguatamente addestrato, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico;
  • può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio di complicanze ostruttive o infettive;
  • INDICAZIONI
  • necessità di infusione di soluzioni acide (pH < 5)o basiche (pH >9) o ipertoniche (osmolarità > 800 mOsm/l), o con effetto vescicante o irritante sull’endotelio
  • necessità di misurazione della Pressione Venosa Centrale
  • presenza di alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla inserzione di un CVC in vena giugulare interna o succlavia (pazienti obesi; pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; pazienti con grave coagulopatia);
  • presenza di alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale (pazienti con tracheotomia, pazienti immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie)
  • situazioni in cui è logisticamente difficoltoso o costoso procedere al posizionamento di un CVC tradizionale (domicilio, mancanza di un team dedicato; etc.);
  • necessità di accesso venoso centrale per tempo particolarmente prolungato (‘a medio termine’: < 3 mesi);
  • necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) in paziente da trattare anche o esclusivamente in ambito extraospedaliero;
  • necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) da utilizzare anche o esclusivamente in modo discontinuo.
  • CONTROINDICAZIONE
  • Nota o sospetta batteriemia o setticemia
  • Pregressa irradiazione del sito di inserimento previsto
  • Pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto
  • Fattori locali in grado di prevenire l’adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo (eritemi, edemi, eczemi…)
  • Insufficienza delle dimensioni corporee del paziente rispetto alle dimensioni del dispositivo impiantato.

La presenza di cateteri intravenosi può essere associata a importanti complicanze catetere correlate (TVP, infezione, rottura) e a discomfort per il paziente. Tuttavia, nei pazienti sottoposti a terapie infusionali superiori ai cinque giorni, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di fare ricorso ad un catetere intravascolare di media lunga durata, come il PICC, sulla base di criteri di valutazione relativi alle caratteristiche dei farmaci infusi oltre alla disponibilità del letto vascolare periferico, necessario per garantire la continuità terapeutica e l’efficienza del sistema infusivo

  • 1.Verificare che il sistema scelto sia effettivamente il dispositivo adatto alla terapia endovenosa prevista per quel paziente;
  • 2.Spiegare dettagliatamente al paziente la procedura;
  • 3.Raccogliere il consenso verbale e scritto del paziente alla procedura e verificare eventuale presenza di pace-maker o defibrillatori impiantabili (il PICC in tal caso verrà posizionato nell’arto contro laterale) e che non siano presenti allergie conosciute;
  • 4.Valutazione ecografica delle vene delle braccia prima senza e poi con l’applicazione del laccio emostatico;
  • 5.Valutare le vene teoricamente agibili,identificare il punto di inserzione con penna dermografica e rimuovere il laccio emostatico;
  • 6.Rilevare la lunghezza del catetere da introdurre (distanza da punto di inserzione a emiclaveare + distanza da emiclaverare a 3° spazio intercostale dx);
  • 7.Effettuare il lavaggio sociale delle mani;
  • 8.Posizionare il paziente in posizione supina, con braccio a 90 gradi, palmo della mano in alto;
  • 9.Eseguire tricotomia, se necessaria;
  • 10.Posizionare il telino salvaletto monouso sotto il braccio del paziente;
  • 11.Indossare mascherina e copricapo;
  • 12.Eseguire lavaggio antisettico delle mani;
  • 13.Indossare il camice e i guanti sterili;
  • 14.Preparare il campo sterile aprendo il telino non adesivo sul piano di lavoro;
  • 15.Disporre sul campo sterile il materiale necessario:
  • 16.Aspirare le 2 fiale di sol fisiologica nelle siringhe da 10 ml
  • 17.Inumidire almeno 4 garze con disinfettante;
  • 18.Il secondo operatore applica il laccio emostatico;
  • 19.Disinfettare la zona eligibile con disinfettante appropriato almeno 10 cm sopra e 10 cm sotto il punto di inserzione;
  • 20.Ripetere la manovra almeno 2 volte;
  • 21.Rispettare il tempo d’azione del disinfettante;
  • 22. Posizionare 1 telino sterile senza adesivo sotto il braccio destinato all’impianto ed applicare 2 teli adesivi sul braccio lasciando in evidenza il sito di inserzione;
  • 23.Controllare dilatatore e peel-away e lavarli con fisiologica, estrarre guida metallica;
  • 24.Con la mano dominante, impugnare l’agocannula o l’ago introduttore presenti nel kit;
  • 25.Con la mano non dominante impugnare la sonda ecografica, protetta dal copri sonda sterile, mantenendo la visualizzazione della vena prescelta al centro dello schermo per facilitare la venipuntura;
  • 26.Pungere e avanzare con l’ago o l’agocannula con un angolo di 45 – 60 gradi rispetto alla superficie della cute;
  • 27.Far avanzare il più possibile la cannula estraendo contestualmente il mandrino solo se vi è reflusso di sangue nel dispositivo. Se si usa l’ago introduttore, al refluire di sangue fermarsi immediatamente;
  • 28.Introdurre delicatamente la guida metallica fino a lasciarne fuori cute circa 10 CM;
  • 29.In caso di mancata progressione della guida cercare di estrarla lentamente senza forzare, qualora non sia possibile, estrarre prima l’ago o la cannula e poi la guida;
  • 30.Sfilare la cannula o l’ago dalla cute facendo attenzione a non rimuovere la guida;
  • 31.Eseguire pomfo di carbocaina al 2% in sede di puntura all’emergenza della guida;
  • 32.Eseguire, se necessario una piccola incisione della cute (2 mm) con il bisturi in posizione orizzontale all’emergenza della guida;
  • 33.Introdurre, con movimento di avvitamento, il dilatatore preassemblato al peelaway;
  • 34.Togliere il laccio emostatico;
  • 35.In caso di PICC a punta aperta tagliare l’estremità distale alla lunghezza definita precedentemente. Rimuovere quindi contemporaneamente, con delicatezza, la guida metallica e il dilatatore (svitandolo);
  • 36.Introdurre il catetere nella cannula peel-away (fino alla misura precedentemente rilevata se il PICC è a punta chiusa)
  • 37.Controllare il reflusso di sangue nel catetere con siringa in aspirazione;
  • 38.Iniettare SF con la siringa preconnessa con tecnica pulsante;
  • 39.Rimuovere l’introduttore con tecnica peel-away
  • 40.Posizionare garza sterile sul punto di introduzione;
  • 41.Togliere delicatamente il mandrino dal catetere e tagliare il tratto di catetere in esubero in modo tale da permettere di assemblare e connettere il raccordo luerlock al catetere (se PICC a punta chiusa)
  • 42.Assemblare la seconda aletta a 0,5 cm dall’emergenza cutanea ancorandola al catetere col filo di sutura presente nel kit PICC a punta chiusa
  • 43.Controllare regolare funzionamento in aspirazione e infusione;
  • 44.Eseguire ulteriore lavaggio con SF con tecnica “stop&go” e connettere il needleless;
  • 45.Eparinare secondo diluizione i cateteri a punta aperta;
  • 46.Se necessario, detergere la cute circostante il sito di inserzione con SF e garza sterile;
  • 47.Asciugare con garza sterile;
  • 48.Rimuovere con attenzione i teli sterili adesivi;
  • 49.Fissare il catetere con sistema sutureless;
  • 50.Applicare se necessario un tampone emostatico sul sito di inserzione e coprire con medicazione garza a cerotto;
  • 51.Rimuovere i rimanenti telini;
  • 52.Eseguire fasciatura leggermente compressiva con benda autoadesiva;
  • 53.Smaltire i rifiuti;
  • 54.Rimuovere i guanti ed eseguire lavaggio sociale delle mani;
  • 55.Richiedere RX torace per confermare l’esatto posizionamento del cvc;
  • 56.Consegnare brochure informativa;
  • 57.Registrare in cartella clinica:

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