ERRORE TERAPEUTICO

ERRORE TERAPEUTICO

L’errore in terapia (evento prevedibile che può portare  un danno al paziente) ha un ruolo di primaria importanza (sia come frequenza sia come gravità) nelle strutture sanitarie e molti studi (per lo più anglosassoni) evidenziano che circa il 20% degli eventi avversi deriva da una gestione inadatta del processo terapeutico.

A questi vanno sommatiti tutti quegli errori che portano ai cosiddetti “no harm events”, ovvero errori che non determinano conseguenze sul paziente e che spesso sfuggono alla registrazione anche dei più accurati studi. Esaminiamo di seguito i possibili errori nelle varie fasi del processo di gestione delle terapie.

  • Errori di prescrizione.

Tutti gli errori commessi dal medico durante:

la fase decisionale e quindi scelta sbagliata del farmaco, dosaggi inadatti, paziente sbagliato, interazioni tra farmaci, ecc.;

 

  • la fase tecnica di scrittura della prescrizione e quindi dubbia interpretazione (spesso dovuta alla grafia poco leggibile) e/o incompletezza delle informazioni (dall’errata ortografia del farmaco fino alla mancanza degli orari di somministrazione, del dosaggio, della via di somministrazione, ecc.).

Errori di trascrizione/interpretazione.

Sono errori che riguardano soprattutto gli infermieri, ma che molte volte derivano da errori di prescrizione (fase tecnica). In questi casi l’infermiere interpreta e conseguentemente trascrive prescrizioni che non corrispondono alla reale intenzione del medico.

In questa parte di errori possiamo far rientrare anche tutte le prescrizioni verbali, che  solitamente non dovrebbero esistere, che chiaramente non possono corrispondere a una prescrizione scritta del medico in quantonon esistente. Errori di somministrazione. Tutti gli errori commessi dall’infermiere durante  la preparazione delle terapie e quindi

  • diluizioni in tempi e con modalità non corretti,
  • associazione di farmaci chimicamente o fisicamente non compatibili,
  • modalità organizzative per la preparazione anticipata delle terapie e suddivisione dello stesso processo di somministrazione tra più operatori (un infermiere prepara, un secondo infermiere somministra).

la somministrazione delle terapie e quindi :

mancata somministrazione,

somministrazione in orari diversi da quelli prescritti,

somministrazione del farmaco sbagliato,

somministrazione al paziente sbagliato,

errore nel dosaggio o nella forma farmaceutica,

 

somministrazione di un farmaco scaduto o con integrità chimico-fisica alterata

Errori legati a una non accurata gestione delle scorte

Questi errori possono fare scaturire altri errori soprattutto nelle fasi di preparazione e somministrazione delle terapie, come somministrare  un farmaco scaduto, la somministrazione di un farmaco alterato  o la somministrazione di un farmaco sbagliato

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