DOCUMENTAZIONE SANITARIA

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

 

La documentazione sanitaria è uno strumento fondamentale per la qualità dell’ assistenza e la tutela professionale ed è uno degli elementi fondamentali di indagine per la gestione del rischio clinico

I requisiti a cui deve conformarsi la documentazione sanitaria sono:

la tracciabilità ovvero la sicurezza di venir a conoscenza

dell’accaduto; la chiarezza sia in termini di grafia che di  contento;

l’accuratezza dei dati prodotti e la loro appropriatezza;

la veridicità dei contenuti; l’attualità ossia la necessità che gli eventi debbano essere registrati contestualmente al momento in cui si verificano; infine la pertinenza e la completezza

Per la stesura della documentazione si devono rispettare i seguenti criteri :

La documentazione sanitaria deve essere identificata da un codice formato dall’anno di apertura del ricovero e da un numero progressivo;

I documenti, in essa contenuti, devono essere raggruppati in modo omogeneo per tipologia;

I fogli costitutivi dei diversi moduli devono essere numerati e riportare il codice identificativo della cartella, i dati di identificazione del paziente, il titolo del documento di cui sono parte e l’identità della struttura di erogazione;

La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni (professionisti sanitari o ulteriori figure compatibilmente con le attribuzioni a loro confermate),

  • ARTICOLAZIONE DELLA
    DOCUMENTAZIONE SANITARIA
  1. FRONTESPIZIO

Deve contenere le generalità della persona assistita garantendo comunque la possibilità dell’anonimato se richiesto,conformemente alla normativa vigente, assegnando codici alfanumerici.

  1. PROPOSTA DI RICOVERO E VERBALE DI ACCETTAZIONE

Deve essere redatta per i ricoveri a carico del SSN da: medico di medicina generale o pediatra di libera scelta, medico specialista, medico ospedaliero in attività ambulatoriale, medico di pronto soccorso.

INQUADRAMENTO INIZIALE DELLA PERSONA ASSISTITA

All’interno della documentazione sanitaria devono essere riportati i bisogni di salute della persona identificati attraverso

un processo di valutazione prestabilito (JCI). La valutazione iniziale, comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici,

sociali ed economici, includendo l’anamnesi e l’esame obiettivo

  1. ANAMNESI

All’interno dell’anamnesi devono essere riportate informazioni riguardanti l’anamnesi familiare e personale al fine di orientare il percorso assistenziale e di cura garantendo una  presa in carico del cittadino.

  1. ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione dei diversi sistemi/apparati in special modo per quelli correlati con le motivazioni del ricovero. Esso deve essere completato entro i tempi indicati dalla struttura  e documentati in

cartella clinica in modo da essere a disposizione dei responsabili della presa in carico della persona.

DIARIO CLINICO

Il diario clinico è adibito alla descrizione giornaliera dello stato di salute della persona ricoverata

  1. SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

La documentazione sanitaria deve contenere un sistema di rilevazione, gestione del dolore e registrazione in modo costante, continuativo e appropriato

  1. FOGLIO UNICO DI TERAPIA FARMACOLOGICA

Il foglio di terapia può essere personalizzabile all’occorrenza e in relazione ai diversi servizi assistenziali, deve necessariamente contenere la descrizione della terapia (nome commerciale o principio attivo, dose, tempi e via di somministrazione); inoltre deve essere indicato il nome del medico

proscrittore e di chi somministra il farmaco o ne attesti la sua somministrazione.

  1. SCHEDA NUTRIZIONALE

La scheda nutrizionale include le informazioni sullo stato nutrizionale dell’assistito, dal suo ingresso alla dimissione e le eventuali prescrizioni di diete speciali e alimentazioni enterali e/o parenterali necessarie al percorso di cura.

  1. RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI (GRAFICA)

La grafica dei parametri vitali è costituita da informazioni relative ai parametri vitali dell’assistito.

  1. PRESCRIZIONI E RICHIESTE DI TRATTAMENTI

Le prescrizioni e le richieste di trattamenti, come ad esempio l’esecuzione di esami diagnostici invasi, devono riportare il quesito diagnostico, la motivazione della richiesta con indicata

la data e l’orario.

  1. REFERTI

Per facilitare la consultazione è consigliabile conservare i referti suddivisi in gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono e in ordine cronologico.

  1. DOCUMENTAZIONE RELATIVA A SPERIMENTAZIONI CLINICHE

La partecipazione di una persona ad un programma di ricerca clinica deve essere riportato in cartella clinica, specificando gli elementi essenziali della stessa con il nominativo e il recapito del responsabile della sperimentazione.

  1. SCHEDA DI GESTIONE DI DISPOSITIVI

Viene utilizzata per facilitare la gestione dei dispositivi, consentendo il monitoraggio e la corretta applicazione degli stessi.

  1. VERBALE OPERATORIO

La copia del verbale operatorio deve essere contenuta all’interno della documentazione sanitaria in qualsiasi tipologia di

ricovero.

  1. DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA

La documentazione anestesiologica deve racchiudere informazioni relative alla valutazione pre-operatoria, alla preanestesia,

alla conduzione anestesiologica e alla valutazione post-operatoria

  1. INFORMATIVE E DICHIARAZIONI

DI VOLONTÀ DELL’ASSISTITO

Il consenso informato deve essere acquisito prima dell’intervento chirurgico; dell’anestesia; dell’utilizzo di sangue ed emocomponenti; della partecipazione del paziente a indagini e sperimentazioni cliniche e di altri trattamenti e procedure ad alto rischio

  1. RELAZIONE DI TRASFERIMENTO INTERNO

Tutta la documentazione e le informazioni relative alla cura dell’assistito sono trasferite insieme allo stesso .

  1. VALUTAZIONE FINALE

La valutazione finale deve incentrarsi sullo stato di salute attuale e sulla conclusione diagnostica.

  1. LETTERA DI DIMISSIONE

La lettera di dimissione riassume tutte le informazioni cliniche e assistenziali salienti dell’intero ricovero, descrivendo l’evoluzione del percorso clinico e assistenziale e le condizioni

attuali.

  1. LA CARTELLA INFERMIERISTICA

È lo strumento con cui l’infermiere documenta il processo di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione dell’assistenza e la sua attuazione

  1. LA CARTELLA OSTETRICA

Tale cartella documenta, per quanto di competenza:

le fasi di accertamento e sorveglianza dello stato di salute e di benessere globale materno-fetale e del neonato;

La pianificazione e realizzazione delle cure tenendo conto dei bisogni della sfera fisica, psico emotiva e sociale della donna, della coppia e del neonato.

  1. CARTELLA RIABILITATIVA

Le attività sanitarie di riabilitazione richiedono la presa in carico globale della persona, predisponendo un programma riabilitativo individuale e la sua realizzazione con uno o più

programmi attuativi.

LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA AMBULATORIALE

Nella documentazione sanitaria ambulatoriale sono registrate, da personale abilitato, informazioni sanitarie e amministrative relative all’insieme degli episodi ambulatoriali afferenti ad uno specifico episodio o percorso di diagnosi, cura e riabilitazione

CONSERVAZIONE

L’ obbligo della conservazione della documentazione sanitaria è affidata al Direttore Sanitario. Inoltre deve essere conservata illimitatamente in quanto rappresenta un atto ufficiale indispensabile

a garantire  la certezza del diritto.

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