CARTELLA INFERMIERISTICA

CARTELLA INFERMIERISTICA

La cartella infermieristica è lo strumento, su supporto cartaceo e/o informatico, atto a contenere la registrazione dei dati e l’insieme dei documenti di pertinenza infermieristica sul caso/utente.

Certifica e organizza con logica ed efficacia tutte le informazioni e le attività assistenziali della persona, raccolte e/o eseguite dall’infermiere. Viene utilizzata per la redazione di anamnesi, per la definizione degli obiettivi assistenziali, per l’annotazione degli interventi effettuati e per la valutazione dei risultati. Il nucleo centrale della cartella infermieristicaè il piano di assistenza personalizzato. Formalmente riconosciuta dall’art. 69 del D.P.R. 384/90, viene giuridicamente considerata come un atto pubblico. Infatti, benché l’infermiere sia un incaricato di pubblico servizio, nel momento in cui compila una documentazione con valenza probatoria è considerato un pubblico ufficiale.

La cartella infermieristica è parte integrante della cartella clinica, in quanto completa la documentazione sanitaria dell’utente/cliente, e andrà ricongiunta con l’archiviazione, a cura del coordinatore infermieristico/caposala, responsabile della conservazione e dell’archiviazione in loco dei documenti

Il responsabile della corretta compilazione e conservazione è il direttore della struttura/unità  operativa. Con il passaggio della documentazione clinica all’archivio centrale, la responsabilità della conservazione passa infine al direttore sanitario.

Ogni realtà operativa dell’azienda dovrebbe eleggere uno o più referenti che, prima ancora di attivarsi come gruppo di lavoro, analizzeranno la modulistica già in uso, valutandone le eventuali non conformità e/o carenze strutturali, con lo scopo di ottenere non solo un’istantanea quanto più dettagliata della loro situazione documentale, ma anche una sintesi delle aspettative e dei suggerimenti forniti dai colleghi. In sede di progettazione strutturale e di redazione, si consiglia di rispettare i seguenti punti:

Scegliere un modello teorico di riferimento. Irrinunciabile, ai fini di una formulazione corretta dei contenuti, la scelta di una fra le tante teorie dell’assistenza infermieristica (o nursing). Si possono considerare, a puro titolo di esempio, l’italiano “Modello delle prestazioni infermieristiche” di Marisa Cantarelli, oppure i “Modelli funzionali della salute” di Marjory Gordon.

Prediligere i dati rilevanti. Limitare le informazioni della “raccolta dati” o delle schede di monitoraggio a quelle che veramente possono influire sul processo assistenziale. Le voci “Hobby preferiti” o “Religione”, benché sicuramente utili per una comprensione olistica dell’utente, difficilmente potranno avere riscontro sulle attività infermieristiche. Così pure uno “Stato emotivo” accertato al momento del ricovero: difficile incontrare qualcuno “Tranquillo”.

Evitare ripetizioni o complicazioni inutili. Oltre a cognome e nome dell’utente/cliente/paziente e un eventuale numero di identificazione (o data di nascita), è bene non moltiplicare sulle varie schede la richiesta di compilazioni che sono evidenti doppioni o che potrebbero essere effettuate in modo più semplice. La semplicità è un pre-requisito per l’affidabilità. Una struttura semplice è sempre preferibile, perché migliora: accessibilità, leggibilità, congruenza, stabilità, funzionalità.

Non superare la singola pagina/schermata. Vale soprattutto per le schede aggiuntive, ma anche per l’anagrafica o l’anamnesi. Avere tutto il contenuto di una scheda a portata di sguardo su un solo foglio o sullo schermo, senza dover scartabellare altre pagine o cliccare a destra e a manca con il mouse, è un incentivo al sorriso.

Impostare la pagina con sintesi dei contenuti e cura grafica. Nella realizzazione dei supporti, siano essi applicativi software o pagine stampate, è fondamentale una strutturazione armonica, ordinata e il più possibile condensata

Un modo razionale di affrontare la progettazione di una cartella infermieristica per un’azienda sanitaria, sia essa informatica, cartacea o a contenuto misto, prevede la suddivisione strutturale in due “macro-aree”. La prima è una base/nucleo comune, contenente quattro moduli (ovvero parti suddivise ma non scorporabili della cartella) la cui presenza è necessaria in tutte le sedi operative:

  • Modulo Dati anagrafici;
  • Modulo Anamnesi infermieristica;
  • Modulo Piano di assistenza;
  • Modulo Diario infermieristico.

La seconda macro-area è composta da un numero variabile di Schede. Alcune di queste sono comuni in molte realtà, come la scheda di registrazione dei parametri vitali. Molte altre saranno utilizzate solo saltuariamente o dovranno essere addirittura progettate sulla base dello specifico contesto operativo: schede per il controllo dell’attività respiratoria , schede per la determinazione del trauma, schede per il bilancio idrico, schede con istruzioni di medicazione, schede per la valutazione globale dell’assistenza erogata, schede per la trasmissione del piano di assistenza ad altre équipe, eccetera.